Renforcement des contrôles Anti-Fraude

Itelis a lancé les opérations de test de son modèle de Lutte Anti-Fraude sur le domaine optique au mois de janvier 2018. Les premiers résultats ont permis de valider la pertinence du modèle. La mise en place des contrôles automatiques en temps réel est prévue cet été.

Les enjeux de la Lutte Anti-Fraude en santé

Le sujet de la Lutte Anti-Fraude se place de plus en plus au cœur de vos préoccupations métier il est étroitement lié à des enjeux de :

• Gestion des risques techniques et de maîtrise des remboursements
• Relations avec les professionnels de santé et les assurés/entreprises
• Optimisation des coûts de gestion de la fraude en gestion directe et déléguée

En tant qu’organisme complémentaire santé, vous ne souhaitez plus être des payeurs aveugles vis-à-vis de l’offre de soins et vous souhaitez vous engager dans de nouvelles relations avec les professionnels de santé, comportant plusieurs volets d’engagement, en termes de qualité, de tarifs pratiqués dans les réseaux de soins, de modalités d’échanges et de gestion, et de contrôle en dehors des réseaux.

Les leviers de contrôle

Les réseaux de soins, déjà connus pour leur maîtrise du risque de fraude, sont devenus, à l’instar du tiers-payant il y a plusieurs années, un standard du marché de la complémentaire santé pour réguler la qualité et les prix.

Itelis est allé plus loin en contrôlant aussi les prestations en dehors des réseaux en optique et dentaire avec ses offres « filtres » qui vous permettent de faire un gain significatif et de diminuer le reste à charges des bénéficiaires.

Cette « brique » valorise ainsi le savoir-faire acquis par Itelis en termes de contrôles métier et tarifaire pour maîtriser la sinistralité et approfondir la compréhension des comportements.

La réponse d’Itelis

Afin de consolider son positionnement de spécialiste de la gestion du risque santé, Itelis a engagé un projet de Lutte Anti-Fraude.

Fort de ses 15ans d’expérience, de ses 10 millions de bénéficiaires et de ses 70 OCAM et courtiers/délégataires de gestion clients, Itelis a engagé en 2017 un projet de Lutte Anti-Fraude qui associe une démarche qui associe Big data et Smart data*.

Nous avons commencé par créer le Datalake (lac de données) dans lequel nous avons déversé toutes les données disponibles (démarche Big data). Lorsque nous avons recherché les données pertinentes avec nos experts métiers pour élaborer notre modèle de détection de la fraude, applicable au traitement des dossiers en temps réel pour le prépaiement, nous sommes dans une démarche Smart data.

Le stockage de l’information en très grande quantité qui relève du Big data, présente l’avantage de  pouvoir investiguer de nouveaux domaines sans en avoir l’idée au moment du stockage de l’information pour continuer d’améliorer la performance du modèle.

Par ailleurs, il est prévu d’étendre le modèle au hors réseau et au hors tiers payant (règlements Noémie et manuels).

La réponse au besoin de gestion des demandes de pièces a également été intégrée afin de faciliter l’intervention des gestionnaires et des experts.

Une des forces du modèle d’Itelis est de concentrer ses efforts là où les risques de fraudes sont élevés, de continuer d’apprendre pour améliorer le modèle tout en facilitant l’intervention de chaque acteur (PS, OCAM, délégataire de gestion et les experts Itelis).

*Smart data : Concept différent du Big data, reposant principalement sur l’analyse de données en temps réel. Le terme Smart data désigne une approche de l’analyse de données consistant à analyser directement les données à la source, sans avoir besoin de les transmettre vers un système centralisé.